FORMULARIO DE CONFIRMACION DE PAGOS
*
Nombres del Inscrito:
*
Representante:
*
Fecha de Pago:
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2017
2018
*
Medio de transacción:
Deposito Bancario
Transferencia Electrónica
Efectivo
Transacción Vía WESTER UNION
*
Valor de Pago:
*
Moneda:
[Moneda]
Dólar Americano
Otros
*
Motivo de pago:
Incripción y 1er Pago
Inscripción
Primer Pago
Segundo Pago
Todo
Otros
______________________________
*
Número de deposito
*
E-mail:
(El mismo que utilizo para inscribirse)
*
Teléfono:
*
Entidad Bancaria de trasnferencia y número:
*
Comentarios