FORMULARIO DE CONFIRMACION DE PAGOS

*Nombres y Apellidos:
*Motivo y detalle de pago:
* Fecha de Pago:
*Medio de transacción:
*Valor de Pago: *Moneda:
*El pago es para :
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* N# de C.I. /Ruc/ Pass:
* E-mail:
(El mismo que utilizo para separar)
*Teléfono:
*N# Transaccion/ entidad bancaria :
*Comentarios